Généralités
Nom
Prénom
Adresse
Téléphone
E-Mail
Profession
Nombre d'enfants
Fumez-vous ? Non Oui  
Pratiquez-vous une activité physique ? Non Oui  
Vous effectuez vos déplacements par quel moyens de transport ? à pied
en vélo
en voiture
en bus ou métro
Autres
Motif de consultation

Amaigrissement
Prise de poids
Manger plus équilibré
Hypertriglycéridémie
Hypercholestérolémie
Diabète
Autres
Traitement médical
Suivi-vous un traitement médical ? Non Oui
Taille " Ex : 1m70 "
Poids actuel " Ex : 65kg "
Poids desiré " Ex : 60kg "
Historique du poids
Notez ici les problèmes de poids que vous avez rencontré au cours de votre vie
Avez-vous déjà suivi un régime ? Non Oui
Notez ici la perte de poids que vous avez obtenue et vos difficultés éventuelles
Ce régime était-il encadré par une diététicienne ? Non Oui
Votre alimentation
Quels repas prenez-vous chaque jour ?
Petit déjeuné
Collation de 10 heures
Déjeuné
Collation de 16 heures
Dîner
Collation de 22 heures
Quel est votre repas le plus important ? Petit déjeuné Déjeuné
Dîner Collations
Vous resservez vous au repas ? Non Oui
Sautez-vous des repas ? Non Oui
Mangez-vous souvent à l'extérieur de chez vous ?
(Par exemple au restaurant, chez des amis, en famille).		 1 à 2 fois par semaine
3 à 4 fois par semaine
Plus de 4 fois par semaine
Mangez-vous : Seul en compagnie en famille
Durée des repas : 5 à 10 minutes 10 à 15 minutes
15 à 20 minutes Plus de 20 minutes
A la maison, cuisinez-vous les repas : du midi du soir rarement jamais
Consommez-vous des aliments entre les repas ? Non Oui